Sentença determina aos planos de saúde obrigatoriedade em fornecer prótese peniana

SÉTIMA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 2008.001.04912 Apelante 1: . Apelante 2: Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda. Apelados : Os mesmos. _________________________________________ Relator: Desembargador José Geraldo Antonio. Revisor: Desembargador André Andrade Classificação Regimental: 01. A C Ó R D Ã O SEGURO SAÚDE – CIRUGIA E INTERNAÇÃO HOSPITALAR – COLOCAÇÃO DE PRÓTESE PENIANA – MATERIAL INDISPENSÁVEL À CIRURGIA – CLÁUSULA DE EXECUÇÃO – INEFICÁCIA – RECUSA DA SEGURADORA NO SUPORTE DAS DESPESAS – DANOS MORAIS CONFIGURADOS. O material indispensável ao êxito do ato cirúrgico, como no caso de implante de prótese peniana, não pode ser excluído da cobertura prevista para a própria cirúrgica, consoante jurisprudência pacífica do STJ. A recusa injustificada da seguradora em cobrir custas de cirurgia configura danos morais. Provimento do primeiro recurso Improvimento do segundo. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 2008.001.04912k, em que é apelante 1 –  e apelante 2 – Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda., sendo apelados – os mesmos. ACORDAM os Desembargadores que compõem a Sétima Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade de votos, em dar provimento ao primeiro recurso e negar provimento ao segundo, nos termos do voto do Desembargador Relator. Rio de Janeiro, 26 de março de 2008. Desembargador JOSÉ GERALDO ANTONIO Relator V O T O Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos proposta por … em face de Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda, com sentença de procedência parcial. Inconformadas, apelam, as partes. O Autor, ora Apelante 1, pleiteia a reforma parcial da sentença, para que a Apelada seja condenada a indenizá-lo por danos morais, enquanto que a Ré, ora Apelante 2, busca a improcedência do pedido, sob a alegação de que só está obrigada a arcar com as despesas do segurado até o limite previsto no contrato, que exclui a cobertura de prótese de qualquer natureza. Depreende-se dos autos, que o Autor é segurado do Plano de Saúde Coletivo contratado pelo estipulante Clube Municipal desde 1991, tendo cumprido todas as carências para as coberturas médico-hospitalares do plano a que aderiu, conforme comprovam os documentos de fls. 28/29. Sucede que o Autor foi acometido de doença coronária crônica e teve de ser internado no Hospital das Clinicas em São Paulo (INCOR), sendo submetido a uma Angioplastia Coronária, sem colocação de “stent”, consoante documentos de fls. 30/36. Em decorrência do problema cardiovascular veio a sofrer de disfunção erétil, cuja solução possível seria o procedimento cirúrgico, com implante de prótese peniana, conforme documento de fls. 37. Sucede que após as orientações médicas, o Autor solicitou permissão à Seguradora Ré para se submeter à cirurgia de implante da prótese peniana, sendo-lhe negado o pedido sob a alegação de que o Plano de Saúde exclui a cobertura de prótese de qualquer natureza. Trata-se, pois, de cláusulas limitativa, que, por excluir a cobertura de material indispensável ao ato cirúrgico, a que tem direito o segurado, se caracteriza como abusiva, nos termos do artigo 51,I, do Código de Defesa do Consumidor. Neste sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica. sic: ‘Plano de saúde. Prostatectomia radical. Incontinência urinária. Colocação de prótese: esfíncter urinário artificial. 1.Se a prótese, no caso o esfíncter urinário artificial, decorre de ato cirúrgico coberto pelo plano, sendo conseqüência possível da cirurgia de extirpação radical da próstata, diante de diagnóstico de câncer localizado, não pode valer a cláusula que proíbe a cobertura. Como se sabe, a prostatectomia radical em diagnóstico de câncer localizado tem finalidade curativa e o tratamento da incontinência urinária, que dela pode decorrer, inclui-se no tratamento coberto, porque ligado ao ato cirúrgico principal. 2. Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ – Terceira Turma – REsp. 519940/SP – Relator: Ministro Carlos Alberto Menezes Direito – Acórdão unânime – Data do Julgamento: 17/06/2003 – DJ de 01/09/2003,p.288). Na hipótese vertente, a cirurgia e a internação do Apelado estão cobertas pelo plano de saúde, tendo sido recusado pela Seguradora o pagamento da prótese necessária à sua finalidade. Ora, se a implantação da prótese peniana está inserida no contexto do ato cirúrgico e a ele se vincula como indispensável, a exclusão da sua cobertura, evidente, é uma negação da própria obrigação contratada, pois nenhum sentido haveria em se contratar um seguro que não cobrisse o seu custo. Por outro lado, é indiscutível que a recusa da Seguradora não significou, apenas, mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual, uma vez que impôs constrangimentos ao beneficiário com a insegurança de não poder usufruir de um direito, o que lhe trouxe sério abalo psíquico, agravado pelo seu estado de saúde. No que tange ao valor dos danos morais, deve ser compatível com os critérios da proporcionalidade e razoabilidade, seguindo-se os parâmetros da Corte. Ante ao exposto, nego provimento ao recurso da Ré, Apelante 2, e dou provimento ao recurso do Autor, Apelante 1, para reformar parcialmente a sentença e condenar a Ré a pagar ao Autor a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais, corrigida monetariamente a partir desta decisão e acrescida de juros de mora legais desde a citação, mantendo-se, no mais, a sentença pelos seus próprios fundamentos. É como voto. Rio de Janeiro, 26 de março de 2008. Desembargador JOSÉ GERALDO ANTONIO Relator

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