Sentença obriga pagamento de despesas médicas não autorizada por plano de saúde

ESTADO DO RIO DE JANEIRO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Apelação Cível 2008.001.34320 Apte. 1: SALOMÃO NIGRI Apdo. 1: CLÍNICA MÉDICO CIRÚRGICA BOTAFOGO S.A. Apdo. 2: BRADESCO SEGUROS S.A. Relator: Des. Fernando Foch Ação originária: 2001.001.065075-2 Juízo de Direito da 43ª Vara Cível da Comarca da Capital DIREITO DO CONSUMIDOR. Cobrança de despesas médicas sob a alegação de que o correspondente tratamento foi disponibilizado ao paciente em caráter particular, tendo em vista a negativa da seguradora. Ação julgada parcialmente procedente. Reconvenção e denunciação à lide, sendo esta improcedente e procedente aquela. Apelo do réu. 1. A devolução em dobro a qual alude o parágrafo único do art. 42 do CPDC é referente à cobrança indevida, em razão da qual o consumidor tiver pago o que não devia. 2. Se a cobertura parcial temporária para determinadas doenças é estipulada durante determinado período e este já se exauriu, não há que se falar na impossibilidade de pagamento das despesas médicas pela seguradora. 3. Parcial provimento do apelo. Unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível 2008.001.34320, em que é apelante SALOMÃO NIGRI, apelada 1 CLÍNICA MÉDICO CIRÚRGICA BOTAFOGO S.A. e apelada 2 BRADESCO SEGUROS S.A.. ACORDAM os Desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro por unanimidade em dar parcial provimento ao recurso para julgar procedente a denunciação da lide, nos termos do voto do Desembargador Relator. Adota-se o relatório de fls. 638/9, na forma regimental. Estão presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso. Tem-se de um lado, ação de cobrança proposta por CLÍNICA MÉDICO CIRÚRGICA BOTAFOGO S.A. em face de SALOMÃO NIGRI. De outro, reconvenção. A autora-reconvinda objetiva a cobrança de R$ 27.921,00 (vinte e sete mil e novecentos e vinte e um reais) referentes a assistência médica prestada ao réu na condição de paciente particular, haja vista ter sido negada autorização para cobertura das despesas médicas por Bradesco Seguros. O réu-reconvite busca a condenação da demandante-reconvinda ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), valor este correspondente ao depósito exigido para a internação, assim como a devolução do cheque exigido como garantia para o atendimento do paciente. Na contestação alega que se internou em situação de emergência, não tendo outra alternativa já que sua vida encontrava-se em risco. Disse ter sido coagido a entregar cheque caução e que os valores cobrados não podem exceder os da tabela existente no contrato ajustado entre ele e a Bradesco Seguros S.A., plano de saúde do qual é segurado. Em razão disso requereu a denunciação da lide àquela seguradora, a qual – afirma o autor, – recusou-se a efetuar o pagamento das despesas médicas por alegar doença preexistente, sendo certo ter declarado que há onze anos se submeteu a uma cirurgia de revascularização do miocárdio com o objetivo de curar um processo degenerativo arterial, o que não pode ser interpretado como doença preexistente. Por fim, disse que deve ser garantida a “cobertura para casos de emergência independentemente de qualquer carência, ou de se tratar de casos de preexistência”. Em sua peça de bloqueio a denunciada afirmou que ajustou contrato com o réu em 23.4.99, pelo qual “se obrigou a efetuar o reembolso de determinadas despesas hospitalares decorrentes de doenças ou lesões futuras”. Asseverou que, na oportunidade, foi informada, pelo próprio segurado, “que já havia se submetido a duas cirurgias cardíacas”, uma em 1986 e outra em agosto de 1998. Disse que nas cláusulas do contrato consta não só a exclusão da cobertura de doenças preexistentes, como também a possibilidade de o segurado optar pelo aumento do valor do prêmio para cobertura de doença preexistentes, certo que disto não se valeu o réu-reconvinte. Assim, por força do contrato não há cobertura do seguro. Por fim, alega prejudicial de prescrição. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido da ação principal para condenar o réu ao pagamento de R$ 25.793,07 (vinte e cinco mil e setecentos e noventa e três reais e sete centavos), atualizados monetariamente desde o vencimento e acrescidos de juros de mora, também contados desde o vencimento, sendo estes de 0,5% (meio por cento) ao mês até 11.1.03, quando a partir de então serão de 1% (um por cento). Na ação reconvencional julgou procedente o pedido de anulação e devolução do cheque dado em caução e improcedente o de condenação da autora-reconvinda ao pagamento dos valores exigidos a título de depósito prévio. No que tange à denunciação da lide, julgou improcedente o pedido, condenando o réu-denunciante ao pagamento das despesas processuais e honorários de advogados, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Em apelo, o réu-reconvinte busca a condenação do autor à devolução em dobro do valor exigido como depósito – sendo irrelevante o fato de o cheque ter sido depositado ou não, – e também dos valores cobrados a maior, estes inclusive com má-fé. Sustenta não haver doença preexistente já que a intervenção sofrida em 1998 não foi cirurgia, apenas um procedimento médico, além do mais, não consta cláusula no contrato prevendo a exclusão de cobertura em caso de doença preexistente. Diz ainda que o art. 12, V, da Lei 9.656/98 obriga a cobertura em casos de emergência mesmo quando forem fixados períodos de carência, assim como a denunciada não deixa claro no contrato o que vem a ser doença preexistente, razão pela qual requer a condenação da seguradora ao pagamento do que for devido. Pois bem. Primeiramente o recorrente não tem direito à repetição da importância cobrada. O parágrafo único do art.42 do Código de Proteção e Defesa do Consumidor dispõe a devolução no caso de o consumidor ser cobrado em quantia indevida e tê-la pago quantia. Essa não é a hipótese. Vê-se do extrato bancário de fl. 69 que o cheque dado em garantia ao pagamento das despesas médicas foi devolvido sem pagamento. Não é demais consignar também que não foi comprovada a alegada má-fé da autora. No mais o apelo merece provimento. Ab inito cabe ressaltar que nos termos do documento de fls. 139 o segurado possuía cobertura parcial temporária para doenças cardíacas e suas complicações. Se isso é legal ou não é despiciendo pois a cláusula 2.6 do contrato estabelecido entre as partes estipula que Tendo sido identificadas, pela seguradora, quaisquer doença ou lesões preexistentes à aceitação da proposta, seja através da declaração de saúde, seja mediante exame médico para avaliação do risco, a cobertura parcial temporária é aquela concedida ao segurado pela seguradora, durante o período de 24 (vinte e quatro meses) contados a partir do início da vigência das coberturas contratadas, excluídos, para aquelas doenças ou lesões, todos os eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimento de alta complexidade. Isso quer dizer que a restrição aludida acima se deu no período de 23.4.99 – data de início da vigência do contrato – a 23.4.00. O réu-denunciante necessitou da assistência médica prestada pela autora em 07.11.00, o que se estendeu até 12.11.00. Assim, tem sim, a denunciada o dever de proceder ao pagamento do tratamento médico ao qual foi submetido o apelante no valor de R$ 25.793,07 (vinte e cinco mil e setecentos e noventa e três reais e sete centavos), o qual foi estipulado na sentença monocrática, invertendo-se os ônus sucumbenciais da denunciação. À conta de tais fundamentos, a Câmara conhece do apelo e lhe dá parcial provimento para julgar procedente a denunciação da lide e condenar a denunciada a pagar ao denunciante o que este vier a pagar à autora, pelo tratamento em questão, em cumprimento da sentença, condenando-a, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários de advogados, ora arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da presente condenação. Rio de Janeiro, 21 de outubro de 2008 Des. Fernando Foch Relator

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